Autora: Patrícia Gomes Dantas
Data de produção: 16/09/2026
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Análise de decisão que reforça a necessidade de prova técnica para cobertura excepcional e delimita o ônus probatório em casos que envolvem cobertura de procedimentos não previstos no Rol da ANS.
Um julgamento recente do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro demonstrou que a prescrição médica, sozinha, não basta para justificar a cobertura de tratamento fora do Rol ou das Diretrizes de Utilização (DUT) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
O caso envolvia um beneficiário diagnosticado com anemia aplástica idiopática severa, sendo-lhe prescrito o medicamento Revolade (eltrombopague olamina). A operadora negou a cobertura solicitada pelo beneficiário porque, para aquela indicação clínica, o medicamento não atendia aos critérios estabelecidos nas DUT da ANS.
Em primeira instância, a tutela de urgência foi concedida e a sentença confirmou a obrigação de fornecimento do medicamento, além de condenar a operadora ao pagamento de indenização por dano moral. O resultado, contudo, foi revertido na apelação.
A decisão do Tribunal: prestígio à legislação e precedentes
O Tribunal relembrou a discussão sobre a taxatividade mitigada do Rol da ANS e destacou a alteração promovida pela Lei 14.454/2022, que incluiu o §13 no art. 10 da Lei 9.656/98.
O dispositivo passou a admitir a cobertura de tratamentos fora do Rol, mas condicionou essa possibilidade à demonstração de requisitos específicos, como evidências científicas de eficácia ou recomendação de órgãos de avaliação de tecnologias em saúde.
Também foi destacado pelo no acórdão o julgamento da ADI 7.265 pelo Supremo Tribunal Federal (STF), em setembro de 2025. A Corte Suprema estabeleceu parâmetros para a concessão judicial de tratamentos não incorporados ao Rol da ANS, exigindo, além da prescrição do médico ou odontólogo, a prova do prévio requerimento à operadora, inexistência de negativa expressa ou pendência de análise de incorporação pela ANS, demonstração de que não há alternativa terapêutica no Rol, a evidência científica da eficácia do tratamento cuja cobertura se pretende, além do registro do tratamento ou tecnologia na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
Ônus da prova e a necessidade de apoio técnico
Outro ponto importante do julgamento foi a definição de quem deveria comprovar o preenchimento dos requisitos para a cobertura excepcional. Nos termos do art. 373, I, do Código de Processo Civil, cabe à parte autora demonstrar os fatos constitutivos do direito alegado e, no caso concreto, comprovar que estavam presentes os elementos necessários para afastar as limitações previstas pela ANS.
Nas relações de consumo, o art. 6º, VIII, do Código de Defesa do Consumidor admite a inversão do ônus da prova quando presentes os requisitos legais. Essa inversão, contudo, não é automática e tampouco dispensa o consumidor de apresentar elementos mínimos que sustentem o direito alegado.
Nos autos em análise, o pedido de inversão havia sido indeferido na fase de saneamento e a decisão não foi modificada, permanecendo com a parte autora o ônus de demonstrar os requisitos necessários à cobertura excepcional.
Essa prova não pode ser apenas a prescrição ou o relatório do médico assistente. Ao julgar a ADI 7.265 já mencionada, o STF estabeleceu que a análise desse tipo de pedido deve contar com suporte técnico, mediante consulta ao NATJUS, quando disponível, ou a profissionais e entidades com conhecimento específico sobre a matéria.
A produção de perícia técnica também se apresenta como instrumento adequado quando necessária à verificação dos requisitos no caso concreto. A orientação é justamente evitar que uma questão que envolve evidência científica seja decidida apenas a partir dos documentos produzidos por uma das partes.
No processo analisado, o laudo apresentado pela parte autora não foi considerado suficiente para demonstrar o direito à cobertura excepcional e não houve produção de prova técnica capaz de suprir essa lacuna. O Tribunal aplicou, assim, a regra do art. 373 do CPC e concluiu que a parte autora não se desincumbiu do ônus de demonstrar os requisitos necessários à cobertura pretendida.
A consequência foi o reconhecimento da regularidade da negativa da operadora, com a reforma da sentença.
O cuidado indispensável
O julgamento reforça a importância de negativas bem fundamentadas pelas operadoras, com indicação clara das razões técnicas e regulatórias que levaram à recusa. Do ponto de vista dos beneficiários, é importante apresentar provas do preenchimento dos requisitos previstos em lei e no julgamento da ADI 7.265 do STF para se obter a cobertura.
Isso permite que a discussão judicial vá além da simples existência de uma prescrição e considere, de forma mais cuidadosa, as provas produzidas e os critérios estabelecidos pela legislação e pelos precedentes aplicáveis.
A decisão, assim, afasta conclusões automáticas de que toda negativa é abusiva e a de que toda prescrição médica gera, por si só, obrigação de cobertura. Entre uma e outra, há agora um espaço maior para a análise técnica do caso concreto.
Fonte: Apelação n° 0828616-51.2022.8.19.0203 – 2ª Turma do 2º Núcleo Digital em Segundo Grau – Saúde Suplementar
Patrícia Gomes Dantas
Minibio: Advogada e coordenadora jurídica, com atuação em contencioso cível e experiência em Saúde Suplementar e Direito Médico e Hospitalar. Graduada em Direito pela Universidade Presbiteriana Mackenzie, é especialista em Direito Civil pela Escola Paulista da Magistratura (EPM), em Direito Médico e Hospitalar pela Escola Paulista de Direito (EPD) e em Saúde Suplementar pela Escola de Negócios e Seguros (ENS). É pós-graduanda em Direito Sanitário pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (FSP/USP).